CHECKLIST DE RISCO: MÉDICO - RESPONSABILIDADE CIVIL PROFISSIONAL
Etapa
1
de 3
Dados Pessoais
Nome:
Data de Nascimento:
CPF:
Endereço Residencial:
Celular:
E-mail:
CRM:
RQE:
CNPJ:
Possui sócios?
SIM
NÃO
Quantos?
Algum deles é médico?
SIM
NÃO
Endereço Clínica:
Telefone da Clínica:
Celular da Clínica:
Próximo
Possui título de especialização registrado (RQE) em qual área(s):
Áreas de atuação:
Está fazendo residência?
SIM
NÃO
Realiza atendimento virtual?
SIM
NÃO
Realiza procedimento(s) com finalidade estética?
SIM
NÃO
Se sim, especifique qual(is):
Realiza transfusão de sangue?
SIM
NÃO
Realiza procedimento de mudança de sexo?
SIM
NÃO
Realiza algum tipo de cirurgia?
SIM
NÃO
Faz atendimento de Coronavírus?
SIM
NÃO
Possui serviço de remoção de paciente?
SIM
NÃO
Realiza tratamento domiciliar?
SIM
NÃO
Exerce cargo de Diretor Clínico?
SIM
NÃO
Exerce função de Chefe de Equipe?
SIM
NÃO
É preceptor?
SIM
NÃO
Atua como perito médico?
SIM
NÃO
Anterior
Próximo
Presta serviço para hospitais?
SIM
NÃO
Presta serviço para clínicas?
SIM
NÃO
Faz atendimentos particulares?
SIM
NÃO
Realiza colonoscopia ou endoscopia?
SIM
NÃO
Realiza quimioterapia, radioterapia ou imunoterapia?
SIM
NÃO
Tem acesso aos prontuários?
SIM
NÃO
Realiza termo de consentimento de todos os pacientes (TCLE)?
SIM
NÃO
Já foi ou está sendo investigado em um inquérito policial por um ato profissional?
SIM
NÃO
Já foi ou está sendo processado devido a um ato profissional?
SIM
NÃO
Sabe de alguma situação que possa gerar uma reclamação alegando falha profissional?
SIM
NÃO
Se sim, especifique:
Possui alguma apólice de Seguro de RC junto a alguma seguradora?
SIM
NÃO
Se sim, especifique qual:
O proponente declara que as respostas fornecidas são essenciais para precificação e aceitação do risco. A omissão ou declaração falsa implica na perda de cobertura e cancelamento do contrato sem restituição de prêmio.
Cidade:
Data do Preenchimento:
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